作者：高麗麗
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惡心嘔吐是臨床常見癥狀，根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同，嘔吐可分為反射性嘔吐、中樞性嘔吐及前庭障礙性嘔吐。止吐藥物是一類通過影響嘔吐反射的不同環(huán)節(jié)而起止吐作用的藥物，包括5-HT3受體拮抗劑、促胃腸動(dòng)力藥物、抑酸劑、NK-1受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、抗膽堿藥物。
5-HT3受體拮抗劑
5-HT3受體拮抗劑通過拮抗與惡心嘔吐有關(guān)的5-HT3受體而發(fā)揮作用，臨床可用于放化療所致惡心嘔吐（CINV）、手術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、阿片類藥物所致惡心嘔吐、胃腸道功能障礙性惡心嘔吐等。
這類藥物包括昂丹司瓊、格拉司瓊、阿扎司瓊、多拉司瓊、托烷司瓊、雷莫司瓊、帕洛諾司瓊等，其中帕洛諾司瓊半衰期最長(zhǎng)，為40h。
注意事項(xiàng)
1.昂丹司瓊
昂丹司瓊常見不良反應(yīng)為頭痛、頭部與上腹部發(fā)熱感、***不能、腹瀉、皮疹、急性張力障礙性反應(yīng)、便秘等，偶可使短暫性氨基轉(zhuǎn)氨酶升高。
支氣管痙攣、心動(dòng)過速、胸痛、低鉀血癥、心電圖改變、癲癇大發(fā)作罕見。
禁用于胃腸道梗阻者。
2.格拉司瓊
格拉司瓊不良反應(yīng)有頭痛，少見便秘、嗜睡、腹瀉，可使AST/ALT暫時(shí)性升高，血壓發(fā)生變化。
因其可減慢消化道運(yùn)動(dòng)，消化道運(yùn)動(dòng)障礙者使用時(shí)嚴(yán)密觀察；若將格拉司瓊與利福平或其他肝酶誘導(dǎo)劑合用，會(huì)引起格拉司瓊的血藥濃度降低。
3.阿扎司瓊
阿扎司瓊常見不良反應(yīng)有皮疹、全身瘙癢、發(fā)熱、乏力、雙腿痙攣、顏面潮紅、血管痛，服用者有時(shí)出現(xiàn)頭痛、頭重、焦慮、煩躁感、顏面蒼白、冷感或心悸，可出現(xiàn)口渴、ALT/AST/總膽紅素升高。
遇光易分解，啟封后應(yīng)迅速使用并避光。
4.托烷司瓊
托烷司瓊常見不良反應(yīng)有頭痛、便秘、頭暈、疲勞及胃腸功能紊亂，偶見皮疹、瘙癢、蕁麻疹等。
有致氨基轉(zhuǎn)移酶一過性升高的報(bào)道；可能對(duì)血壓有影響，高血壓未控制者每日劑量不超過10mg；肝腎功能不全者慎用；與利福平或其他肝酶誘導(dǎo)劑合用，可使托烷司瓊的代謝加快，血藥濃度降低。
5.雷莫司瓊
雷莫司瓊不良反應(yīng)主要是體熱、頭痛、頭重等，還可引起腹瀉、便秘、頭部發(fā)熱、舌頭麻木感、打嗝、血肌酐上升、肝功能異常等；與甘露醇注射液、布美他尼注射液、***注射液等可發(fā)生配伍反應(yīng)，應(yīng)避免混合使用。
此外，先天性長(zhǎng)QT間期綜合征、潛在的心臟疾病如充血性心力衰竭及心動(dòng)過緩和電解質(zhì)異常（如低鉀血癥、低鎂血癥）者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，已使用其他可能延長(zhǎng)QT間期的藥物（如奧氮平、氟哌啶醇）時(shí)，已經(jīng)或可能發(fā)展為心臟傳導(dǎo)間期尤其是QT間期延長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)慎用5-HT3受體拮抗劑。
促胃腸動(dòng)力藥物
這一類主要有多巴胺D2受體拮抗劑（甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利）、5-HT4受體激動(dòng)劑（西沙必利、莫沙必利、西尼必利、普蘆卡必利）兩種，臨床可用于放化療所致惡心嘔吐（CINV）、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、胃腸道功能障礙性惡心嘔吐等。
注意事項(xiàng)
1.甲氧氯普胺
甲氧氯普胺易透過血腦屏障，可阻斷中樞多巴胺受體而致錐體外系反應(yīng)，老年患者更應(yīng)注意。
阻斷垂體多巴胺受體后，可致高泌乳素血癥，引起***脹痛、泌乳及月經(jīng)不調(diào)等；注射給藥可能引起直立性低血壓，與其他藥物的相互作用較多。
2.多潘立酮
多潘立酮不易透過血腦屏障，對(duì)腦內(nèi)多巴胺D2受體幾乎無拮抗作用，但仍可在一些缺乏血腦屏障保護(hù)的中樞部位如CTZ（對(duì)其受體的阻斷可產(chǎn)生止吐效果）、垂體前葉（釋放催乳素）產(chǎn)生效應(yīng)，對(duì)后者的作用可引起催乳素的過度分泌，致高乳素血癥，老年男性者長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)***脹痛或溢乳現(xiàn)象。
多潘立酮對(duì)心臟有嚴(yán)重影響，可致Q-T間期延長(zhǎng)和心律失常，有引起心臟猝死的報(bào)道。
由于其很少透過血腦屏障，錐體外系不良反應(yīng)罕見，但仍可見于血腦屏障發(fā)育不完善的嬰幼兒和老年癡呆者。
顯著抑制CYP3A4酶并可能引起Q-T間期延長(zhǎng)的藥物如酮康唑、氟康唑、伏立康唑、紅霉素、克拉霉素、胺碘酮，與多潘立酮合用，會(huì)增加發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的風(fēng)險(xiǎn)，禁忌聯(lián)用；其與鋰劑、***聯(lián)用，可引起錐體外系癥狀。
3.西沙必利
西沙必利可能引起Q-T間期延長(zhǎng)、昏厥和嚴(yán)重的心律失常，可致驚厥性癲癇、錐體外系反應(yīng)和尿頻等。
與CYP3A4酶抑制劑如三唑類抗真菌藥物如伊曲康唑、氟康唑，大環(huán)內(nèi)酯類藥物如紅霉素、克拉霉素，HIV蛋白酶抑制劑及萘法唑酮合用，可致西沙必利濃度升高，增加Q-T間期的心律失常的危險(xiǎn)性，如室性心動(dòng)過速、室顫和尖端扭轉(zhuǎn)型室速，盡量避免同服。
避免與引起Q-T間期延長(zhǎng)的藥物同服，如抗心律失常藥物（奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾等）、三環(huán)/四環(huán)抗抑郁藥物（如阿米替林、馬普替林）、抗精神病藥物、抗組胺藥物等。
4.莫沙必利
若將莫沙必利與抗膽堿藥物如阿托品、東莨菪堿等合用，其作用會(huì)被減弱；此外，莫沙必利對(duì)心臟Q-T間期可能有影響，避免與可延長(zhǎng)Q-T間期的藥物如氟卡尼、胺碘酮等聯(lián)用。
抑酸劑
包括質(zhì)子泵抑制劑（PPI）與H2受體拮抗劑，臨床可用于化療所致惡心嘔吐（CINV），和存在胃部疾病的患者。
注意事項(xiàng)
PPI的不良反應(yīng)為惡心、胃腸道脹氣、腹瀉、腹痛、便秘、頭痛、頭暈等，偶有過敏性休克、全血細(xì)胞減少癥、血管炎、紅斑狼瘡、間質(zhì)性腎炎、支氣管哮喘、骨骼肌肉疼痛甚至橫紋肌溶解等嚴(yán)重不良反應(yīng)。
H2受體拮抗劑不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、定向力障礙、男性***腫脹及女性化、女性泌乳等，長(zhǎng)期用藥可引起胃內(nèi)細(xì)菌繁殖，誘發(fā)感染。
NK-1受體拮抗劑
NK-1受體拮抗劑（包括阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦、羅拉匹坦）通過與大腦中的NK-1（P物質(zhì)神經(jīng)激肽1）受體高選擇性的結(jié)合、拮抗P物質(zhì)而止吐，臨床可用于化療所致惡心嘔吐（CINV）、手術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、阿片類藥物所致惡心嘔吐等。
此外，復(fù)方奈妥匹坦/帕洛諾司瓊兼有NK-1受體拮抗劑和5-HT3受體拮抗劑的雙重作用，可用于化療所致惡心嘔吐（CINV）。
注意事項(xiàng)
阿瑞匹坦不良反應(yīng)有消化不良、噯氣、食欲不振、腹瀉、腹痛、便秘、疲乏、無力、輕微頭痛、頭暈、衰弱、低血壓、骨髓抑制、咳嗽、脫水等，嚴(yán)重有Stevens-Johnsonsyndrome。
阿瑞匹坦是CYP3A4的底物，并對(duì)CYP3A4有輕到中度的抑***用（劑量依賴性），且可能是CYP3A4同工酶的延遲誘導(dǎo)劑，也是CYP2C9誘導(dǎo)劑。
禁與匹莫齊特、特非那定、阿斯咪唑、西沙必利聯(lián)用。
阿瑞匹坦與異環(huán)磷酰胺合用，有出現(xiàn)異環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性的報(bào)道。
糖皮質(zhì)激素
***、***、甲潑尼龍是糖皮質(zhì)激素的代表藥物，臨床可用于化療所致惡心嘔吐（CINV）、手術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、阿片類藥物所致惡心嘔吐等。
注意事項(xiàng)
糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與藥物種類、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，可導(dǎo)致的不良反應(yīng)包括代謝紊亂、誘發(fā)和加重感染、血壓異常、出血傾向、體重增加、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折、股骨頭壞死等，不能驟然停用、隨意加減劑量或更改服藥次數(shù)。
禁用于活動(dòng)性潰瘍、十二指腸潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、嚴(yán)重精神病史、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，抗微生物治療未能控制的病毒、細(xì)菌、真菌感染者等。
慎用于胃潰瘍、胃炎或食管炎、高血壓、充血性心衰、重癥肌無力、糖尿病、甲減、骨質(zhì)疏松、高脂蛋白血癥、癲癇、情緒不穩(wěn)定和有精神病傾向、肝功能損害、腎功能損害或結(jié)石等。
?與洋地黃類藥物合用，可能增加因低鉀血癥而引發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)；
?與有排鉀作用的藥物如兩性霉素B、利尿劑合用時(shí)，可引起過度失鉀，有致心臟增大和充血性心力衰竭的報(bào)道；
?口服避孕藥物、利托那韋可升高糖皮質(zhì)激素的血藥濃度；
?與非甾體類消炎藥物（NSAIDs）合用時(shí)，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率增高；
?糖皮質(zhì)激素可能升高血糖而減弱降糖藥物的作用；
?近期使用巴比妥類、卡馬西平、苯妥英、撲米酮、利福平等藥物，可能會(huì)降低全身性糖皮質(zhì)激素的作用；
?與蛋白質(zhì)同化激素合用，可增加水腫的發(fā)生率，使痤瘡加重；
?與免疫抑制劑合用，可增加感染的危險(xiǎn)性，并可能誘發(fā)淋巴瘤或其他淋巴細(xì)胞增生性疾??；
?與抗膽堿藥物如阿托品長(zhǎng)期合用，可致眼壓增高；
?與抗膽堿酯酶藥物合用，可致重癥肌無力嚴(yán)重?zé)o力，若可能，于糖皮質(zhì)激素治療開始前至少24小時(shí)停用抗膽堿酯酶藥物。
抗膽堿藥物
這類藥物包括苯海拉明、羥嗪、多西拉敏、東莨菪堿、地芬尼多等，臨床可用于暈動(dòng)病嘔吐、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、阿片類藥所致的惡心嘔吐等。
注意事項(xiàng)
外周抗膽堿作用可引起口干、眼干、呼吸道分泌物黏稠、便秘、心律失常、升高眼壓、視力模糊、散瞳、勃起功能障礙、尿潴留及排尿困難等，也會(huì)影響神經(jīng)元或神經(jīng)-肌肉接頭的傳導(dǎo)而致神經(jīng)功能一過性紊亂和注意力不集中等。
閉角型青光眼、尿潴留、前列腺增生、前列腺肥大、幽門十二指腸梗阻者慎用。
抗組胺藥物可引起中樞抑制，如鎮(zhèn)靜、嗜睡、困倦、乏力、幻覺、警覺性下降、煩躁不安、緊張、焦慮、失眠、頭痛、頭暈、缺乏協(xié)調(diào)和顫抖等，并可減少快速動(dòng)眼期睡眠，可能致學(xué)習(xí)能力下降，尤其是第一代抗組胺藥物。
避免與對(duì)中樞有抑***用的藥物如鎮(zhèn)靜催眠藥物如***、抗精神失常藥物如氯丙嗪、巴比妥類藥物、阿片類藥物、抗癲癇藥物等同用，否則會(huì)引起頭昏、全身乏力、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、復(fù)視等中樞神經(jīng)過度抑制癥狀，尤其是兒童、老年人、體弱者。高空作業(yè)者、駕駛員、機(jī)械操作人員禁用或慎用。
還須注意，第一代抗組胺藥物有抗膽堿作用，可延緩胃排空。
參考文獻(xiàn)：
1萬學(xué)紅等.診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:26-27
2化療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識(shí)（2018年版）[J].中國(guó)癌癥雜志,2018，28(11):946-955
3腫瘤藥物治療相關(guān)惡心嘔吐防治中國(guó)專家共識(shí)（2019年版）[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志,2019,11(11):16-24
4腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2014,19(3):263-272
5術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見（2012）[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(4):413-416
62014版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:305-310
7藥學(xué)***知識(shí)（二）[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2015:064-074,082-085
8朱依諄等.藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:386-387
9錢之玉.藥理學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2009:216,296-300,486-487,562-563
10老年人質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(10):1046
11老年人功能性消化不良診治專家共識(shí)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(7):698-701
12加速康復(fù)外科圍手術(shù)期藥物治療管理醫(yī)藥專家共識(shí)（廣東省藥學(xué)會(huì)2019年12月31日）
13陳新謙等.陳新謙新編藥物學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:281,381,468-469,565-573,798-811,814
14老年人慢性胃炎中國(guó)專家共識(shí)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2018,37(5):485-488
15李小雯等.促胃腸動(dòng)力藥物安全性研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2015,34(9):657-660
16王寶西等.促胃腸動(dòng)力藥物研究現(xiàn)狀及展望[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2014,27(9):483-485
17趙志剛等.治療指南·胃腸病分冊(cè)[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2018:5
18張玉蓓.促胃腸動(dòng)力藥的研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2006,6(6):336-338
19馬睿.消化系統(tǒng)常用藥物不良反應(yīng)的防治[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2008,36(2):12
20糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28:增錄2a-1-32
21糖皮質(zhì)激素急診應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2020,19(6):765-769
22新型冠狀病毒肺炎及常見合并癥藥物治療與藥學(xué)監(jiān)護(hù)指引[J].2020
23抗組胺藥在皮膚科應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華皮膚科雜志,2017,50(6):393-395
24口服H1抗組胺藥治療變應(yīng)性鼻炎2018廣州共識(shí)[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2018,18(3):149-156
