三向瓣膜式PICC導(dǎo)管置入注意事項

腫瘤患者經(jīng)常需要長期靜脈輸液、化療藥物治療及高濃度營養(yǎng)物質(zhì)，臨床傳統(tǒng)的用藥途徑為反復(fù)淺靜脈穿刺，這種***會不可避免地造成患者痛苦及化療藥物特殊不良反應(yīng)對血管的破壞。三向瓣膜式PICC是第二代PICC，它具有革命性的專利設(shè)計，導(dǎo)管的末端是鈍圓的封閉結(jié)構(gòu)，開口位于側(cè)壁，是Groshong三向瓣膜，回吸時瓣膜向內(nèi)***，可以給藥，不使用時導(dǎo)管瓣膜關(guān)閉，可以有效防止返血，進(jìn)氣導(dǎo)管最長可留置1年［1］。

1臨床資料

1.1一般資料對2007年9月以來第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腫瘤三病區(qū)住院的50例患者進(jìn)行PICC置管化療，其中男28例，女22例；年齡13～65歲。置管時間為7～130天，平均置管時間為58.5天。50例一次置管成功率為98%，1例因穿刺成功后置入受阻，后予以拔管，患者及家屬拒絕行第二次置管術(shù)。不成功率2%.

1.2器材采用美國巴德公司生產(chǎn)的藍(lán)色PICC導(dǎo)管，管長60cm，管腔容積1ml，插管前紫外線消毒治療室，光線應(yīng)充足，并備好用于穿刺的物品。PICC穿刺包、無菌手套、碘酒、乙醇、醫(yī)用棉簽、皮尺、止血帶、無菌肝素生理鹽水、可萊福輸液接頭、20ml注射器、靜脈穿刺包、3M透明貼膜。

2術(shù)前準(zhǔn)備

（1）做好患者的心理護(hù)理，使其了解到操作目的、過程及操作后的注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者有心理準(zhǔn)備，并讓患者簽置管同意書。（2）協(xié)助患者擺好***，并選擇合適的血管及導(dǎo)管（4F、5F）。（3）測量靜脈的長度。（4）PICC穿刺包，稀釋肝素液、生理鹽水。

3置管步驟

（1）確定靜脈和插管穿刺點，貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少為首選，其次可選肘正中、頭靜脈。患者平臥，手臂外展與軀干呈90°，測量定位。采用鎖骨下靜脈測量法，從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2cm［2］。（2）建立無菌區(qū)，消毒穿刺點，生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，修剪導(dǎo)管的長度。（3）扎止血帶，以15°～30°進(jìn)針，一旦回血立即放低角度推入導(dǎo)管針3～6mm，送外套管，左手示指固定導(dǎo)引套管，中指壓在套管尖端處的血管上，松止血帶，抽出穿刺針，用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，逐漸將導(dǎo)管送入預(yù)定的長度，退出導(dǎo)引套管并劈開移去導(dǎo)引鋼絲，用注射器抽吸回血并注入生理鹽水，連接肝素帽，固定導(dǎo)管，覆蓋無菌紗布，貼無菌透明敷貼。（4）置管成功后，局部壓迫20min，并囑置管肢體避免劇烈活動，以防出血。

4置管后記錄

穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC類型、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管尖端位置、插入長度及外露長度、所穿刺靜脈名稱、穿刺過程是否順利、固定情況。

5護(hù)理

（1）置管前護(hù)理。置管前，操作護(hù)士要向患者或家屬講明置管的重要性，可能發(fā)生的情況以及在操作過程中需患者配合的要點，取得患者和家屬的理解和支持，并與其簽訂穿刺同意書。了解患者的凝血功能及血小板的數(shù)值；仔細(xì)測量置管長度。在操作過程中嚴(yán)格無菌操作，并進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理。（2）置管中的護(hù)理。置管過程中注意保暖，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入肩部時，讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。送導(dǎo)管困難，可稍拉回導(dǎo)管，輕微調(diào)整穿刺針再送管，或邊推0.9%氯化鈉注射液邊送管，遇阻力不可強(qiáng)行送管，囑患者適當(dāng)調(diào)整***，使上肢與軀干垂直，或稍作停頓后再送管，如果不行則改以對側(cè)靜脈置入。（3）置管后護(hù)理。在穿刺點處放置一塊約2cm×2cm大小的紗布再加以透明貼膜，這樣一方面可以起到加壓止血的作用，另一方面利于觀察出血情況。一般情況下24h更換貼膜，以后每周更換一次，如有出血、污染、潮濕應(yīng)隨時更換。更換時注意要自下而上的去除貼膜，不要用手觸動貼膜覆蓋區(qū)內(nèi)的皮膚，嚴(yán)格無菌操作。嚴(yán)密觀察穿刺點有無出血、水腫，觸摸穿刺點有無疼痛、硬結(jié)。如有疼痛、硬結(jié)發(fā)生，可用喜遼妥涂抹效果較好。如出血量較少直接更換貼膜即可，出血量較大時可在貼膜外用彈力繃帶加壓包扎或在穿刺點放置凝膠海綿止血。每日觀察導(dǎo)管的刻度并記錄，查看導(dǎo)管有無打折。如導(dǎo)管有部分脫出，可采用局部固定，切不可將脫出導(dǎo)管再送入血管中，以防感染。每次輸液時觀察輸液速度，如滴速不暢，可能有管道堵塞現(xiàn)象，并于每日輸液完畢后用20ml生理鹽水脈沖封管。

6常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

6.1導(dǎo)管堵塞護(hù)理人員需掌握正確的封管技術(shù)，正確的封管可防止血液進(jìn)入管腔內(nèi)，致使血液凝固而發(fā)生堵管。輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導(dǎo)管堵塞的可能性增加，輸液完畢用0.9%氯化鈉注射液沖管；不要經(jīng)導(dǎo)管采血檢驗。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，不可強(qiáng)行推注液體，否則有導(dǎo)管破裂或?qū)е滤ㄈ奈ｋU。先檢查導(dǎo)管是否打折，排除以上原因后，若為不完全堵塞，用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)抽吸或沖洗導(dǎo)管，可獲通管。經(jīng)以上***處理仍不通暢時，可用含20～50u/ml的肝素鈉液10ml的注射器抽吸，然后放松，借助負(fù)壓，使液體充滿管腔，邊抽邊推，如此反復(fù)數(shù)次，導(dǎo)管可再通。我科有1例發(fā)生堵塞，經(jīng)以上***處理后導(dǎo)管通暢。

6.2靜脈炎行PICC后，由于血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物***，加之患者緊張致使血管收縮痙攣，易造成上肢水腫、疼痛、靜脈炎［3］。為減少靜脈炎的發(fā)生，選擇導(dǎo)管的型號與血管的管徑相適宜，穿刺動作要輕柔，可減少對血管的機(jī)械性***和損傷血管內(nèi)膜。輸入***性較強(qiáng)的化療藥物，易引起化學(xué)性靜脈炎，輸注前應(yīng)確保導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)。發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷，每日4次，每次20～30min，3天內(nèi)癥狀未能緩解，應(yīng)考慮拔管。拔管后，應(yīng)繼續(xù)給予濕熱敷，并停止從此部位輸注液體［4］。

7應(yīng)用體會

（1）三向瓣膜式PICC采用醫(yī)用高等級硅膠材料，導(dǎo)管非常柔軟，不論是穿刺過程還是長期置管，都不會損傷血管內(nèi)膜，不會造成血管壁穿透，降低了靜脈炎或血栓形成的可能。（2）PICC選用肘部靜脈插管至中心靜脈，肘部靜脈易于看到或捫到，其周圍無重要組織結(jié)構(gòu)，操作創(chuàng)傷小，本組中無一例發(fā)生血、氣胸，動脈損傷、空氣栓塞等并發(fā)癥。（3）輸液的高滲性、高黏稠度、***性藥物通過PICC導(dǎo)管，直接進(jìn)入中心靜脈，從而被血液迅速稀釋，解除了藥物對周圍血管的毒性作用，保護(hù)了外周血管網(wǎng)，解決了藥物外滲、藥物性疼痛等問題［5］。（4）中心靜脈造成醫(yī)源性感染相當(dāng)高，有報道PICC導(dǎo)管感染病死率為3%，多數(shù)感染是由插管處皮膚上的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管腔外而引起；因此嚴(yán)格無菌操作，做好穿刺部位的清潔、消毒、保護(hù)非常重要。（5）PICC技術(shù)穿刺程序簡單，易于掌握，既消除患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，又極大地減輕醫(yī)護(hù)工作量，并降低感染的危險，對腫瘤患者多療程化療尤為適用。我科由于使用時間較短，病例較少，可能有很多遠(yuǎn)期護(hù)理問題未及時發(fā)現(xiàn)，如導(dǎo)管漂移、異位、斷裂、栓塞等，在今后的使用中將注意觀察，積累更多的護(hù)理經(jīng)驗

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